Print Friendly, PDF & Email
Proposta de Plano Odontológico PME Odonto + Lar Assist
Dados da Empresa
( X ) Data Início Vigência 01 /
Razão Social
CNPJ
Inscr. Estadual
Endereço Comercial
Complemento
Bairro
CEP
Cidade
UF
Contato
Cargo/Titular
Telefone
E-mail 1
E-mail 2
Entrega de Carteirinha
Entregar no mesmo endereço?
Endereço de Entrega
Complemento
Bairro
Cidade
UF
CEP
Informações Complementares
Entrega de documentação:
Data de Vencimento:
Plano 2 a 49 Vidas Nº Vidas Contratadas 50 a 99 Vidas Nº Vidas Contratadas
Sigma R$ 18,97 R$ 16,96
Beta R$ 21,01 R$ 19,85
Alfa R$ 28,40 R$ 25,15
Delta R$ 153,00 R$ 115,00
Total de Vidas Contratadas Total de Vidas Contratadas
Valor total da fatura* Valor total da fatura*

* Valor total da Fatura é igual a soma da quantidade de vidas multiplicada pelo valor do plano contratado.

Documentação a ser Anexada à 1ª Via da Proposta de Plano Odontológico

Documento da Empresa: Cópia do Contrato Social e última alteração; Cópia do comprovante de vínculo empregatício (Listagem FGTS ou cópia da Carteira de Trabalho dos Funcionários), Cópia do RG e CPF do sócio ou responsável legal e Cópia procuração do representante, caso este não esteja no contrato social.
Documentos do Corretor: Carta Proposta via Corretor assinada e carimbada.

Declaração e Termo de Responsabilidade

Declaramos para todos os fins e efeitos:

1) Que tenho ciência e estou de posse das Condições Gerais e Especiais (Anexo I) do contrato e estou ciente inclusive quanto aos prazos de carência constantes do Capítulo 6 das Condições Gerais e, não tendo qualquer dúvida com relação à sua aplicação, cabendo exclusivamente à ODONTO EMPRESAS, estabelecer as reduções desses prazos.

2) Que tenho ciência de que a redução ou isenção dos prazos de carência não alteram as coberturas do contrato, permanecendo inalteradas as exclusões e limitações de cobertura expressas no contrato.

3) Que tenho ciência de que esta Proposta de Plano Odontológico somente terá validade a partir da data de início da vigência, que coincide com o 1º dia do mês subsequente da data de assinatura desta ou o pagamento, o que ocorrer primeiro.

4) Assumo a responsabilidade das declarações feitas por mim, livre e espontaneamente e, na qualidade de responsável pelos beneficiários incluídos nesta Proposta de Plano Odontológico, assumo como devedor e principal pagador a obrigação pelo pagamento das mensalidades e o cumprimento das demais obrigações integrantes do plano que agora subscrevo.

5) Que tenho conhecimento de que a Proposta de Plano Odontológico deverá estar protocolada na ODONTO EMPRESAS até 72horas da data da sua assinatura.

6) Que tenho a ciência de que este documento e as suas cópias não poderão ter rasuras, motivo pelo qual sei que a ODONTO EMPRESAS poderá não aceitar este documento, sendo motivo para preenchimento de nova Proposta de Plano Odontológico.

7) Que tenho ciência de que a ODONTO EMPRESAS não se responsabiliza por qualquer informação ou promessa que não esteja assinada por pessoa autorizada, nem mesmo por informações, promessas, promoções ou outros compromissos que não sejam aqueles previstos no presente contrato, exceto se previamente aprovados pela ODONTO EMPRESAS por escrito

Odonto Empresas Convênios Dentários Ltda - CRO-SP - EPAO: 8859
RT: Marcelo Alessandro Masotti – CRO : SP 65394

Declaro estar ciente de todas as informações acima

Local e Data

Assinatura e Carimbo com CNPJ da Contratante (Sócio ou Representante Legal)

Nome completo (Sócio ou Representante Legal))

Assinatura e Carimbo com CNPJ do Corretor

Nome do Corretor